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紫草粉一位史诗般的口腔种植学家(3)-口腔种植读书会 In 全部文章 @2019年02月04日

一位史诗般的口腔种植学家(3)-口腔种植读书会

七大主译齐聚北京展会,仅此一次签售机会!
签售时间:2017年6月10日10:20- 12:00
签售地址:国家会议中心1层多功能厅B厅
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《口腔种植读书会》发起人崔广医生:Carl E. Misch教授生前主编的最后一本著作《口腔种植修复学》(第二版)中文版-上卷已正式出版,这本译著寄托了我们对这位世界口腔种植先驱深深的敬意与哀思!《口腔种植读书会》特别策划全文翻译、转载Dentaltown杂志纪念Carl E. Misch教授专刊的内容以飨读者,让我们去了解现代口腔种植学不断向前发展的历史,体验Carl E. Misch教授对口腔种植学独到的见解与感悟!非常感谢第四军医大学周炜、胡文军医生的辛勤工作!
以下是Dentaltown杂志的原文(接第1、2期)
一位史诗般的口腔种植学家(1)
一位史诗般的口腔种植学家(2)

为了纪念Carl E. Misch教授, 我们摘录了他与Dentaltown创始人Howard Farran医生 2016年播客中最好的部分。
Dentaltown编者注:业界传奇CarlE. Misch教授,Misch国际种植中心创始人,在长期与癌症抗争后于2017年1月4日与世长辞。为了缅怀口腔种植学界巨擎,我们摘录他发布在2016年的问与答播客中和Dentaltown创始人HowardFarran医生最精彩的、最有意思的,以及关于医学教育方面的访谈。在他们的探讨中,这位口腔种植界领军人物回忆了口腔种植学早期阶段同行们所面临的来自口腔医学界、大学系统以及种植学界的阻力。(他也指出,尽管经过近十年的努力,种植修复的接受度在不断提升,但这项治疗仍没有被认为是一个牙科专业)。Misch教授在口腔种植领域的方法论与材料学的深刻见解应成为牙科医生在开展种植治疗时所必须考量的。这篇记录按照他的原稿编辑而成。如果想收听未删减版或观看视频版,请访问dentaltown.com。
(10)上颌窦提升及上颌窦骨移植
Howard:我们学过许多不同的上颌窦提升的方法,有时候做起来更好、更快、更简单的方法并没有长期可预期效果的检验。
Carl:让我们从“上颌窦提升”-这是我们达成一致的这个专业词汇开始讨论吧。上颌窦提升术是为了满足种植窝洞预备的需要,尝试提升上颌窦底的患者。连同上颌窦黏膜一并提升,于是称之为上颌窦提升。
上颌窦提升最经典的做法是采用上颌窦外侧壁入路松江清真寺,将骨替代物移植到上颌窦底部。现在流行的做法是经牙槽嵴顶入路行上颌窦提升术李昕瑶 。这种方法是Tatum最先开展的。
凡是做过一些上颌窦提升的医生都知道,上颌窦开窗越大,越容易提升上颌窦黏膜。压力等于力除以面积。如果开窗太小,就会有更大的力作用在上颌窦黏膜上,这样更容易撕裂黏膜。这也是为什么我在培训的时候会对他们说外侧壁入路开窗尺寸要达到10×10mm或者10×15mm。如果你是通过上颌窦内提升的方法来提升上颌窦底,那么这个孔的直径大约为3mm,骨内深度约10mm。你看不到上颌窦底,所以你将手术器械放进孔内并敲击龙科忆,你希望上颌窦底能够同上颌窦黏膜一起被提升。随后你会拍X线片,因为你将移植物植入到该处,你看到一些有射线阻射的物质,你会说蠢蛋进化论,是的濮祖荫,手术成功了。但,这全是假象。
在天普大学,每一个住院医师在尸体上做上颌窦提升手术,上颌窦黏膜都会被撕破。如果你像过去银汞充填那样向截骨术后的缝隙里移植骨替代物的话,就会增大上颌窦黏膜撕裂的风险。一旦破坏了上颌窦粘膜,种植体和或移植物就会暴露在上颌窦窦腔内。一旦暴露,细菌玷污层就有机会附着在种植体表面,这是因为上颌窦经常会被感染。一旦玷污层附着到种植体体部,就很难处理这些细菌。它们会在种植体上生长,由于种植体周围没有血管供应,那么这些定植的细菌会成为病灶,导致将来上颌窦感染,而你却没有办法去处理。我曾经多次通过手术进入并切除暴露在上颌窦腔内的种植体尖部以清除细菌玷污层,以治疗患者罹患的慢性上颌窦炎。
上颌窦黏膜未被破坏的上颌窦底部是最可能成骨的部位。这很容易做到的,都不需要10分钟。如果你是从上颌窦外侧壁入路,上颌窦粘膜不被破坏是非常可预期的。但如果你是从牙槽嵴顶入路,则不能预期是否能够保持粘膜完整性了。金熙秀
Howard:您在颊侧开窗后将使用何种骨材料进行上颌窦骨移植呢?
Carl:几乎所有类型的植骨材料都可以。有研究认为唯一不能使用的是脱钙骨戴碧芝 。还有其他关于上颌窦骨移植的研究认为脱钙骨的效果不确切,因为这种骨材料没有羟基磷灰石晶体,细胞介导的骨吸收会导致其迅速被破坏恶人报喜粤语,不能长时间维持其空间结构以便于新骨长入该位点。在窝洞内使用效果最不理想的—或者说你会在上颌窦底使用的最糟糕的材料是脱钙的同种异体骨。比较好一些的材料是矿化骨,因为它含有羟基磷灰石晶体。
Howard:你会优先选择从颏部或者其他部位取骨吗?比如下颌升支后部或其他部位?
Carl:理论上讲,自体骨是口内最理想的植骨材料。路易斯安那州立大学(LSU)做了相关的研究,他们对比了不同的植骨材料,效果最差的是髂部松质骨红楼如玉君子。虽为自体骨而表现却最不理想是因为它类似脱钙骨-无法长久维持其空间结构,因此效果无法预期。所以我不会使用髂部松质骨。
一般来说,对于患者,我能感同身受。如果有一个更容易的解决方案,如矿化骨,谁愿意从自己的臀部取骨作为上颌窦移植物呢。
(11)PRF的现状及静脉给药镇静的风险
Howard:顺便问一下,您一年前在Dentaltown的继续教育课程提出的,关于拔牙位点移植和缺失牙的临床评估 – 很多人都在探讨血液离心。您也是这方面的热衷者么?
Carl:如果我们正在考虑血小板的成骨效应,如果血小板有像一些讲者所说的成骨能力的50%,那么我们的血管里就不会有红细胞了,而应该会有骨头。你说对吗?
Howard:听着有些滑稽。
Carl:我在临床中所做的绝大多数手术是采用静脉给药镇静的。因为是将注射针头扎入静脉来进行镇静的,所以对于我而言采集血液进行离心操作是很便利的。如果我利用血小板,那么我会选择—比如说—矿化骨,用它将矿化骨混合使其更具有临床便利性,不会被吸引器吸走。我能将该混合物轻柔地置于上颌窦移植位点,因此我使用了它,我按照添加与不添加血小板的分组完成了20余例患者。我能告诉你的是,这是最不重要的影响因素。哪怕只有一点点骨头,甚至只是骨结节,也比数毫升的血液成骨效果要好很多。
密质骨内的生长因子要比血液中的多100余倍。如果你从前鼻棘、骨联合部或者下颌升支取部分密质骨,将它与骨移植物混合后移植,将比取50cc血液离心后再与骨移植物混合后移植的效果强100余倍。
Howard:您的意思是你通常是在患者镇静的状态下做种植手术。很多牙科医生是因为想开展种植手术去学习静脉注射镇静。您认为那是一个好主意吗?或者您认为他们应该更专注于种植手术,而让专业麻醉师来做镇静?
Carl:呃,Howard,如果因为一个错误就让你失去行医执照,那么我们在口腔领域所能做的事情就微乎其微了。其中一种就是静脉注射镇静,这是会导致死亡的。我所知道的,有三位种植医生在术中出现患者死亡。无一例外的是患者都采用了静脉注射镇静,这是因麻醉导致的患者死亡,医生都被吊销行医执照。
在这里,我们回过头来探讨当作为医生独立开业时你将承担的风险:你愿意在治疗过程中出现失败,患者来投诉、控告你?你愿意去面对治疗中的各种并发症,包括患者死亡?这是你个人必须做的决定。
Howard:您会自己亲自做镇静吗或这您有专人去做?
Carl:对于我来说,做好我本专业的工作更容易。而麻醉师协助麻醉则是另外一个话题。然而,当我做完这些,如果一名患者是ASA3,我会不满意,我要患者是ASA1,所以我会聘请一位麻醉医师。这会更好一些。他们会评估患者的病史,会在麻醉前访视患者,以确保患者的麻醉安全性。他们会陪着患者而后给于患者温暖的爱护与关怀,就仿佛是开展这个特殊手术时的另一个成员一样。

2010年,Carl E. Misch教授访问中国台湾,探望残障儿童群体
(12)为什么没有这些专业呢?
Howard:您认为口腔种植学应该成为一个专业吗?还有口腔麻醉学呢?
Carl:我个人的见解是:在国际口腔种植专科医师学会(ICOI)的资助下,我写了第一个专业申请。在美国口腔种植学会的资助下,我第二次提交了专业申请。作为该委员会的负责人,我写了第三次申请。我个人认为,牙体牙髓病学和其它学科--诸如放射学--都成为了专业学科,而口腔种植学却不是,这是不合理的。
如果口腔种植学成为一个专业学科,那么我们会有更多的研究资金投入到此领域。如此,住院医师就能够开展科研、发表论文,我们就会有更多高质量的临床研究。我认为我们应该成立口腔种植专业学科,这样我们能有标准治疗,开展更多实验与文献研究,以及专职开展口腔种植治疗的医务人员。基于其他的原因我们已经有了其他的专业学科。对我而言,口腔种植学比其他已经发展成熟的专业学科更复杂。
(13)关于微型种植体的问题
Howard:您对于微型种植体持何观点?
Carl:作为一位老师,我尽最大可能基于科学与临床研究来回答问题。当有人问到诸如“您对于…怎么看”之类的问题,如果提问的人在该领域享有盛誉,这会让你感觉如鲠在喉,因为他们想告知我的是“研究与临床方面并不重要。您认为呢?”
回到口腔种植领域,我的要求会更高一些:在基于临床研究与科学的基础上,我会加入我个人的经验。
我修改一下你的问题:“您曾做过关于微型种植体的临床研究吗?它涉及哪些方面战国水晶杯 ?如何科学地描述,从您30余年的工作经验来看,您持什么观点?”
相关研究:事实上我的侄女今年刚从密歇根大学毕业,获得牙周学学位。她的硕士论文就是关于微种植体的。我们做了一个有关常规直径种植体与微型种植体种植手术疼痛系数的实验。我们发现两组患者反映的术后疼痛是一致的。拆除缝线后,两组患者的软组织看着也是近似的。组织反映是否有差别都是在术后两周观察的。
我们查找了每一篇关于微型种植体的文献,发现这些文献中许多都是完全不真实的。他们自诩为“长期观察研究”而实际上只进行了18个月—有一篇甚至不足1年!其中一位特别支持微型种植体的论文作者却从未植入过微型种植体搜标网。他休了一年假,再次回来时已变为微型种植体的专家。或许除了宗教信仰,当一个人也和他谈论到种植手术时,他却并没有什么经验,因为那一年他并没有做牙科临床工作。在休假归来后成为一个你什么都没做过的领域里的一号专家,这是怎么做到的呢?你知道,我也在问自己这个问题。
我知道,当我将设计即刻负荷的种植体,我想要获得更好的固位和更大的表面积。我深入研究了种植体--我曾经切实测量了不同的表面条件和不同的种植体设计下的骨细胞的细胞代谢率。
我们已经发现了种植区域骨的强度和种植体-骨接触率的直接相关性,以及种植体在该区域更多的是承受压应力而非拉伸力或剪切力。比如,当你测量骨在受压条件下即将破坏前的强度空巢姥爷,然后测量张力条件下的骨强度(拉应力而非压缩力)。30%的拉应力以上,骨就会出现破坏,而剪切力则是70%以上。这就是数据,这就是你做的研究。
你的结论是计划种植后即刻负荷,期望获得最大的固位和表面积。如果我观察种植体的常规设计,那就意味着种植体看起来更像一枚螺丝还是更像一枚钉子呢?
很多微型种植体看起来更像是钉子,而不是螺丝。螺纹的深度非常浅。螺纹的数量也非常少。它的固位性是很弱的。每个木匠都知道,如果你在不同木质上钻一个洞,你是不能在软木和橡木上使用同样的螺纹钉的。钉子在橡木上固定牢靠,你只需要将钉子敲进去就可以。同样你可以单纯使用压力使钉子植入骨内,也能获得理想的效果。如果你将钉子钉入软木或石膏中然后去挂照片,那么照片是会掉下来的。当我观察微型种植体时,我更关注设计。微型种植体也并不完全一样。我会寻找那些螺纹深一些、螺纹多一些的种植体,寻找那些钛合金材质的微种植体,我会关注种植体的抗弯曲折断强度。材料的抗弯断裂能力一般为4πR4。这就意味着种植体直径减少一半,它的强度将下降至1/16。我们进行循环加载实验。发现这些微种植体通常在加载16000次时出现破坏。如果一个人一天进餐四次,下颌区域没有咬合功能异常,那么一天会有500次加载。你如果观察每次进食时及其他时间牙列的咬合次数。会发现在几年内就会超过16000次的咬合。你期待一种经过无数次循环负载仍然不会被破坏的材料,但实际上大多数会被破坏。
如果我使用常规尺寸的两段式种植体,我的优势在于有各种不同型号的基台可以使用。我可以设计埋入式,也可以将其暴露。我可以选择球形的,也可以选择角度基台,也可以选择粘接基台,也可以选择螺丝固位的基台。我有一套完整的系统可供选择来完成种植修复。在我安装义齿前我就知道种植体已经骨结合。而对于微型种植体,你将其植入时就面临两难选择。
大多数医生在最初开展微型种植体大约10例以后就不再用了。当10年以后再去观察他们的临床工作,他们都不使用微种植体。你应该使用常规尺寸的种植体,潜入式愈合,在修复前你要确保骨结合。你不必担心患者的饮食,你不必去担心跟种植体相关的其他影响因素。它能行么?当然可以。你当然可以在医疗上做很多事情,但这并不意味着你应该如此。
……….. 全文结束 ………
后记:在《口腔种植修复学》(第二版)中文版即将出版之际紫草粉,Carl E.Misch教授与世长辞!我们为大师的离去而感到深切的哀悼和惋惜;纪念大师最好的方式就是学习他渊博的学术知识,让它指引我们继续前进,服务和惠及所有牙列缺损和缺失的患者。
在此感谢所有读者与我们共同分享这部杰出的口腔种植修复巨著!
-《口腔种植修复学》(第二版)中文版全体译者

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